Las partes de un Seguro Médico local son:

Internamiento:

• Habitación   $1,740
• Cirugía  al 90%
• Internamiento al 85%
• Recién nacidos con problemas al 80%
• Cuidados intensivos al 80%
• Límite catastrófico por año por afiliado $1,000,000

Maternidad:

• Parto Normal al 100%
• Cesárea al 80%
• Recibimiento del niño al 80% hasta $1,000,000

Servicios Ambulatorios:

• Consultas sin límites , co-pago de $100 ( En la realidad la diferencia en consulta puede llegar a $1,000, dependiendo del especialista).
• Terapias sin límites, con co-pago.
• Laboratorios y Pruebas Especiales sin limites al 80%
• Vacunas al 100%
• Medicina ambulatoria (medicina en farmacia) $8,000 al año.
• Emergencias al 100%

Adicionales:

• Cuenta con cobertura de plan dental (Básicamente preventiva).
• El plan básico no contempla reembolso.
• El plan básico no cubre si el procedimiento o la medicina no esta en catálogo.
• La cobertura de Accidentes de Transito no esta contemplada aquí sino que cuenta con un limite aparte de $394,200 por afiliado.
• Todas las ARS cuentan con un departamento de Prevención y Promoción que ayuda a sus afiliados.

Actualmente el limite para un accidente de transito es de $394,200 por persona por año.

Esto es bueno tenerlo en cuenta pues algunas personas piensan que su limite de catastrófico ($1,000,000) también lo pueden usar en estos casos pero no es así.

Esto se puede mejorar adquiriendo un plan privado en la misma ARS pero hay que chequear bien el limite por caso de este pues es lo que nos va a ayudar si tenemos un accidente de tránsito.

• BCG
• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Polio
• Triple Viral, Sarampión, Paperas, Rubeola
• Pentavalente(Difteria, Tosferina, Tétano, HepB, Hib)
• DPT
• Meningitis
• Vacuna de Influenza

Algunas veces nuestro médicos tratantes nos mandan darnos una cuantas secciones de terapias , pueden ser de 10 en adelante, para que podamos superar alguna problema de salud. Este renglón esta cubierto dentro de los beneficios de cualquier plan.

• El plan básico de salud las tiene ilimitadas mientras estén en su catalogo.
• En los planes privados de salud tenemos que chequear con nuestras ARS pues algunas las tienen limitadas o otras no.

Existen otros tipos de terapias, como del habla, que debes verificar si están dentro de los catálogos en tu ARS pues en algunos casos no están cubiertas.

El algunos procedimientos e internamientos tendremos que pagar un co-pago o diferencia y esta no debe exceder a 2 salarios mínimos cotizables ($19,710).

Siempre debemos tener en cuenta:

• La Salud no es absoluta, siempre comunicarse con su ARS pues el catálogo de beneficios y prestadores se renueva constantemente.
• El básico solo cubre si el procedimiento o la medicina está en su catálogo.
• La medicina ambulatoria o en farmacia se despacha por componentes, no siempre tiene el mismo nombre que la indicada en la receta médica.
• Los accidentes de transito no se cubren con estos beneficios sino que tienen un límite aparte de $394,200 por persona por año.
• El limite de catastrófico para un afiliado nuevo es de $150,000 y va aumentando gradualmente hasta que tiene un año en el sistema y llega al $1,000,000.
• Si tiene padres o suegros afiliados con usted en su núcleo familiar cerciórese que la empresa le esta descontando y pagando el cápita para que la ARS le pueda dar el servicio.
• Las empresas deben cuidar de pagar a tiempo (los 3 primeros días de cada mes) a la Tesorería pues el cápita llega a veces 3 días después a las ARS y se pueden presentar inconvenientes en el servicio por falta de este.

El empleador tiene la obligación de registrar a sus trabajadores en la Tesorería de la Seguridad Social y el trabajador debe elegir la ARS de su preferencia. Si este no la elige durante los 10 primeros día de haberse registrado, el sistema lo afilia automáticamente en la ARS donde estén la mayoría de sus compañeros de trabajo.

• Formulario de afiliación de la ARS elegida
• Cédula del titular.
• Cédula del conjugue
• Acta de matrimonio o documento de unión libre.
• Acta de nacimiento de hijo o hija.
• Certificado de estudios y cédula de hijo en edades de 18 a 21 años.
• Certificado médico para los hijos con discapacidad.
• Acta de nacimiento para los hijos que están incluyendo los padres.
• Cédulas de padres y suegros.

Nuestros hijos están afiliados hasta los 18 años con su acta de nacimiento, al cumplirlos el sistema los excluye y debemos anteponer la copia de la cédula y una carta de estudios , el sistema los vuelve a incluir hasta los 21 años sin costo.

En caso de que quiera seguir teniéndolos como dependientes puede hacerlo pagando aparte un cápita adicional.

Esta se realiza cuando queremos unificar los dos conjugues o cuando queremos traer a padres o suegros que están con otros hijos a nuestro núcleo familiar.

El afiliado debe solicitarlo a su ARS quienes tienen la forma de gestionarlo. El proceso se realiza mediante un formulario digital que nos da un numero de caso o Numero Único de Control de Unificación de Núcleo Familiar (NUCUF).

El proceso toma mas o menos 10 días laborables.

Todo afiliado tiene derecho a cambiarse de ARS si entiende que esta no le brinda un buen servicio. Para esto debe tener 12 cotizaciones al sistema consecutivas.

También ningún miembro del núcleo familiar debe tener pendiente ninguna cirugía o tratamiento catastrófico.

El afiliado titular no debe estar en una ARS de autogestión institucional.

El proceso toma 30 días laborables (hasta 2 meses) y el servicio comienza el primer día del mes siguiente, Ejemplo: se realiza el traspaso el 1 de Mayo, cae afiliado el 15 de Junio, el servicio sera para el 1 de Julio.

Durante el proceso de traspaso el afiliado no queda sin servicio nunca.

A) Prestaciones en especie:

• Plan Básico de Salud (PBS)
• Servicios de Estancias Infantiles

B)  Prestaciones en dinero:

• Subsidio por Enfermedad Común
• Subsidio por Maternidad
• Subsidio por Lactancia.

• Procedimiento en corazón y pericardio
• Procedimiento en vasos cardíacos (coronarias)
• Procedimientos en válvulas del corazón
• Trasplante de corneas
• Hemodialisis Renal
• Reemplazo articular de caderas
• Reemplazo articular de rodillas
• Reemplazo articular de hombros
• Columna: Cirugía escoliosis
• Columna: Espondiolistesis total
• Atención a prematuros
• Atención en unidad de cuidados intensivos
• Tratamiento de cáncer adultos
• Tratamiento de cáncer pediátricos
• Tratamiento de Politraumatismo
• Tratamiento de quemaduras graves.

El límite de medicina ambulatoria en el Plan Básico de Salud es de $8,000 con un co-pago del 30% por parte del afiliado.

Los medicamentos se despachan por componentes y estos deben están en el catalogo.

Los afiliados deben llevar la receta medica sellada por el médico y la copia del carnet, la farmacia se queda con la original y le entregan una copia al afiliado.

Si los medicamentos son de uso continuo el médico debe de indicarlo en la receta y la misma tendrá vigencia por 3 meses a partir de la fecha de emisión.

Hay medicamentos de uso continuo que las ARS le facilitan a sus afiliados, como en los casos de hipertención, pero estos deben solicitarlo y seguir los pasos de las aseguradoras para conseguirlos.

El subsidio por Enfermedad Común es la prestación en dinero que recibe la persona afiliada, mientras esta afectada de una discapacidad temporal ocasionada por enfermedad común, accidente no laboral o discapacidad por su estado de embarazo(trabajadora).

Los requisitos para que las personas obtengan el subsidio por enfermedad común son:

• Haber cotizado por ante la Tesorería de la Seguridad Social durante los 12 mese anteriores a la discapacidad
• Estar discapacitado temporalmente por mas de 3 días de trabajo.

El procedimiento para solicitarlo es:

• El afiliado debe informarle a su empleador presentándole el diagnostico medico y solicitarle el formulario de Solicitud de Subsidio por Enfermedad Común.
• El empleador le da dicho formulario y este se lo entrega a su medico tratante que debe llenar, firmar y sellar.
• El empleado lo entrega a su empleador y este lo manda a la SISALRIL.

La prestación en dinero de este subsidio es de la siguiente manera:

• De un 60% de su salario si es atención ambulatoria.
• De un 40% de su salario si es atención hospitalaria.

Este subsidio se paga por un tiempo no máximo a 26 semanas, a partir de que inicia la discapacidad.

El subsidio lo paga el Sistema Dominicana de Seguridad Social a través de la empresa. La empresa se lo da al afiliado y luego las autoridades competentes se lo devuelven como un crédito en sus facturas.

Si la persona tiene varios trabajos y no puede realizarlos se le entregaran subsidios por cada uno de estos.

El plazo que un trabajador tiene para reclamar este subsidio es de 60 días calendarios después de la terminación de la discapacidad.

El subsidio por Maternidad es el pago en dinero que se otorga a la trabajadora afiliada al Régimen Contributivo equivalente a 3 meses de salario cotizable, durante el periodo de descanso pre y post natal.

Los requisitos para tener este subsidio son:

• Haber cotizado por lo menos durante 8 meses del periodo comprendido en los 12 meses anteriores a la fecha de su alumbramiento
• No realizar ningún trabajo remunerado en el periodo en el que este recibiendo el Subsidio.
• Nota: Cuando la afiliada pierde un embarazo de 22 semanas tiene derecho a este subsidio.

El procedimiento para la entrega del subsidio es el siguiente:

• La trabajadora solicita su licencia pre y post natal al empleador
• El empleador genera el formulario a través del SUIR
• El medico tratante debe llenar, firmar y sellar el documento.
• EL empleador lo recibe y lo registra a través del SUIR.

El empleador realizara el pago correspondiente al Subsidio a la trabajadora y luego la TSS le reembolsa el pago por disposición de la SISALRIL, a través de un crédito o un débito aplicado a la factura o Notificación de pago.

Si la empleada fallece antes de terminar la licencia este subsidio se entregara a la persona que se asigno para esto en el informe de maternidad.

El subsidio por Lactancia es el pago en dinero que recibe la trabajadora que percibe un salario menor o igual a 3 salarios mínimos nacional por cada hijo nacido vivo por un periodo de 12 meses. En caso de que tenga mas trabajos recibirá por cada uno.

El procedimiento para cobrar este subsidio  es:

• Luego del parto la afiliada lo anuncia a su empleador y entregarle copia del acta de nacimiento.
• El empleador lo registra en el SUIR y envía el acta a la SISALRIL, lo que constituirá la Solicitud de Subsidio por Lactancia.
• El empleador debe conservar el expediente de la trabajadora.

El pago de este subsidio se realiza directamente a la trabajadora por la SISALRIL a través de depósitos a una cuenta de ahorros o corriente.

Si el empleador no solicita es subsidio la trabajadora lo puede solicitar directamente en la SISALRIL presentando la documentación correspondiente.

Son entidades especializadas habilitadas para atender a los hijos de los trabajadores desde los 45 días de nacidos hasta los 5 años de edad.

Tienen como objetivo permitir que las madres trabajadoras, luego del parto, se reintegren a sus labores, confiadas de las atenciones que reciben sus hijos en estas instituciones.

Los servicios que reciben los niños son:

• Servicio de cuidado
• Alimentación apropiada de acuerdo a la edad y situación de salud del infante
• Educación pre-escolar
• Evaluación del desarrollo evolutivo
• Estimulacion temprana
• Atenciones de salud y recreación.

Los recursos para operar las Estancias Infantiles provienen del 1% del total de las recaudaciones que aportan los trabajadores del Regimen Contributivo y de otras fuentes.

La ley no prevee pagos o cuotas para los servicios de las Estancias Infantiles, sin importar el numero de menores dependientes a su cargo que califiquen para recibir esta prestación.

El Consejo Nacional de Estancias Infantiles (CONDEI) es la instancia responsable de establecer las normas y supervisar su cumplimiento en las operaciones de las Estancias Infantiles y la SISALRIL supervisara los servicios.

Es el fondo diseñado para cubrir las prestaciones médicas de los afiliados y sus dependientes, que sean requeridas como resultado de accidentes de tránsito y que no sean de índole laboral.

Cubre los  gastos por concepto de servicios al afiliado accidentado para el restablecimiento de su salud, hasta un limite máximo equivalente a 40 salarios mínimos , actualmente es $394,200